Tratamento de pessoa com autismo, plano de saúde e cooparticipação: o que você precisa saber

Recentemente, o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná determinou que operadora de plano de saúde não cobre a copartipação de um beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, pois entendeu que a cláusula de participação não era clara e limitava seriamente o acesso aos serviços de saúde e, igualmente, não poderia haver a cobrança de valores referentes à coparticipação sem previsão expressa no contrato.

Desse modo, o Tribunal de Justiça avança no direito das pessoas autistas, garantindo o amplo acesso à saúde e a diminuição de valores exorbitantes cobrados pelas operadoras de saúde em contratos que preveem a copartipação do usuário.

Cumpre destacar que essa decisão recente do TJ-PR é específica para o caso em que a cláusula de coparticipação não especifica os tratamentos que serão abrangidos pela coparticipação.

Assim, o usuário do plano de saúde pode ter acesso a diversas terapias importantes, a exemplo de sessões de fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional, psicologia infantil e psicopedagogia, sem precisar pagar a coparticipação ao plano de saúde.

Confira abaixo a ementa da decisão em discussão:

Direito civil e direito do consumidor. Agravo de instrumento. Cobrança de coparticipação em tratamentos de saúde para paciente com Transtorno do Espectro Autista. Contrato de adesão. Interpretação favorável ao consumidor. Agravo de instrumento desprovido. (...) 5. Os contratos de plano de saúde com coparticipação são admitidos pela legislação, desde que a cláusula seja clara e não limite seriamente o acesso aos serviços de saúde. 6. A cobrança de valores referentes a coparticipação não pode abranger tratamentos que não estão expressamente previstos no contrato. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: A cobrança de coparticipação em planos de saúde deve estar expressamente prevista no contrato e não pode ser aplicada a procedimentos que não estejam claramente definidos nas cláusulas contratuais, devendo ser interpretada de forma restritiva e favorável ao consumidor. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 294, p.u., 300; CC/2002, arts. 423 e 54, § 4º; CDC, arts. 6º, III, e 54, §§ 3º e 4º; Lei nº 9 .656/1998, art. 16, VIII.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1 .809.486/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, j. 09.12.2020; Súmula nº 607/STJ.

(TJ-PR 01079978420248160000 Cascavel, Relator.: substituto Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 15/05/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2025, grifo próprio)