Plano de saúde pode negar tratamento? Entenda o que o STJ decidiu.

Quem tem plano de saúde já deve ter ouvido falar do “rol da ANS”. Trata-se da lista oficial de exames, cirurgias, terapias e medicamentos que os planos são obrigados a cobrir.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que essa lista é taxativa. Em outras palavras: em regra, o plano só é obrigado a pagar aquilo que está nela. A tese derrotada defendia o contrário, que a lista seria apenas um mínimo de exemplos e que o plano poderia ser obrigado a cobrir outros tratamentos.

A princípio, isso quer dizer que, se o tratamento indicado pelo médico não estiver na lista, o plano pode negar a cobertura.

Entretanto, a decisão deixou uma porta aberta. O plano pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora da lista em algumas situações, como: quando não existe na lista nenhum tratamento capaz de substituir o indicado pelo médico; quando há comprovação científica de que o tratamento funciona; e quando ele é recomendado por órgãos técnicos especializados.

Apesar de enquadrado como exceções, são muitas as hipóteses que se enquadram nas situações acima elencadas e, na prática, os planos de saúde têm negado com frequência a cobertura de procedimentos com base no “rol taxativo da ANS”, sobretudo aqueles de custo mais elevado, mas, em muitos casos, essa cobertura é devida e o Judiciário pode ser acionado para forçar o plano de saúde a cobrir o tratamento/medicamento indicado pelo médico responsável.

Inclusive, é muito comum o início dessa cobertura do tratamento já no início da ação, via concessão de tutela de urgência, de modo que o paciente não precisa aguardar a finalização da ação para ter direito ao tratamento, que, geralmente, não pode aguardar o término da ação.

Em caso de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, procure o seu advogado de confiança e o médico que indicou o tratamento para analisar a viabilidade de questionar a decisão que negou a cobertura de tratamento.